נתונים נוספים
אבחנה
חשד לתסמונת XLH מתעורר בשילוב של ממצאים קליניים, הדמייתיים, מעבדתיים והיסטוריה משפחתית.
ממצאים קליניים בילדות כוללים עקמומיות בגפיים התחתונות, גדילה איטית, נפיחות באזור לוחיות הגדילה, שקע אופקי בצד התחתון של בית החזה, עיבוי ונפיחות של המפרקים בין הצלעות לסחוס, סגירה מוקדמת של תפרי הגולגולת וזיהומים חוזרים בשיניים.
ממצאים קליניים בבגרות כוללים קומה נמוכה, רגליים קצרות, כאבי מפרקים מלווים בהפחתה בתנועה, עייפות, חולשת שרירים, זיהוי שיניים, ירידה בשמיעה וממצאים קרניאלים.
ממצאים רדיולוגיים כוללים שינויים אופייניים ל Rickets (רככת, עשויה להתבטא כהרחבה של קצות העצמות הארוכות) בילדים. במבוגרים, כיפוף מוגזם מרמז שהייתה רככת בילדות. בליטות בצלעות ("חרוזים") כתוצאה ממינרליזציה ירודה של השלד וצמיחת יתר של סחוס במפרקי הצלעות. ייתכנו שברים בעצמות חלשות גם ללא טראומה משמעותית. pseudofractures, קווים דמויי שבר בצילום רנטגן, שנגרמים ממינרליזציה לקויה בעצם. הסתיידות גידים, רצועות וקופסיות מפרק במבוגרים, עצמות דחוסות ברנטגן. בשלב מתקדם יכולה להופיע הסתיידות מפושטת (osteosclerosis), במיוחד בעמוד השדרה.
ממצאים בבדיקות דם יכללו רמות נמוכות של פוספט, רמות גבוהות של האנזים FGF23 ורמות גבוהות של ALP (אינדיקציה לרככת). מתוך בדיקות דם ובדיקות שתן מודדים TmP/GFR (מדד לספיגה החוזרת של פוספט באבוביות הכליה). רמות סידן וויטמין D לא פעיל יהיו בטווח הנורמה. כמו כן, גם ויטמין D יהיה בטווח הנורמה, (ממצא זה אינו תקין שכן התגובה הפיזיולוגית של הגוף למחסור בפוספט היא הגברת רמות ויטמין D).
ממצאים נוספים עשויים לכלול פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס. במקרים של XLH ממושך יכולה להיווצר חומציות יתר בדם כתוצאה מכשל כלייתי.
אבחנה סופית מתבצעת באמצעות בדיקות גנטיות בהן מחפשים פגמים בגן PHEX או בגנים שעשויים להוביל לבעיות דומות. כאשר מתעורר חשד סביר למחלה ניתן לבצע בדיקה גנטית ממוקדת של הגן PHEX, המחפשת את הוריאציות הקשורות למחלה.
לפעמים מבצעים בדיקות גנטיות בדגימות ממספר מקורות (לדוגמה דגימת דם ורוק) על מנת לבדוק הימצאות של מוזאיקה-פסיפס גנטי (מצב בו קיימות בגופו של אדם שתי אוכלוסיות תאים או יותר הנבדלות במטען הגנטי שלהן). פסיפס גנטי נוצר מכך שלאחר ההפריה ובעת ההתפתחות העוברית התרחש שינוי גנטי, שגרם להופעת הוריאנט מחולל המחלה רק בחלק מתאי גופו של החולה.
גישה נוספת הינה ביצוע בדיקה גנטית למספר גנים (A multigene panel) הכוללים את הגן PHEX ועוד גנים אחרים שקשורים למצבים דומים. גישה זו הינה יותר נפוצה כיוון שהתסמינים מגוונים ויכולים להזכיר תסמונות גנטיות נוספות שמתייצגות באופן דומה.
כאשר אין חשד ברור למחלה או שהתסמינים אינם חד משמעיים, משתמשים בשיטה של אפיון גנומי מקיף שמחפשת שינויים בכל הגנים, לא רק באלו הקשורים למחלה הזו. שיטה זו כוללת ריצוף אקסום (WES) או ריצוף גנום (WGS). ריצוף אקסום בשימוש נרחב יותר מבין השתיים. בריצוף אקסום מרצפים את כל מקטעי הדנ"א המקודדים לחלבונים בעוד שבריצוף גנום מרצפים את כל הגנום כולל מקטעים שאינם מקודדים לחלבונים.
טיפול בשוטף
קיימות מספר גישות טיפול ל XLH.
הגישה הטיפולית הקונבנציונלית היא מתן פוספט באופן אוראלי בנוסף לתוספי ויטמין D. טיפול זה מוביל לשיפור בכלל התסמינים אך ישנה סכנה לאיבוד פוספט בכליות, הפרשת סידן בשתן ונפרוקלצינוזיס, מעקב קפדני נדרש. טיפול זה ניתן לילדים מרגע שיש אבחנה עד לסיום הגדילה.
התגובה לטיפול משתנה בין חולים שונים ולכן גם המינון המומלץ משתנה בהתאם להשתפרות התסמינים והתפתחות תופעות לוואי. תופעות לוואי נפוצות כוללות הפרעות עיכול, סידן גבוה בדם ובשתן, יתר לחץ דם, סוכרת ועוד.
תרופה נפוצה בקליניקה הינה "בורוסומאב", זהו נוגדן רקומביננטי (נוגדן שיוצר בשיטות הנדסה גנטית) שמזהה את האנזים FGF23 ונקשר אליו וכך פחית את פעולתו. תרופה זו ניתנת בצורה תת עורית החל מגיל שנה.
הטיפול מצריך מעקב שוטף אחר רמות הפוספט בדם, בנוסף ל-ALT (אנזים כבד, נוכחותו בדם מעידה על פגיעה בכבד) ו-PTH (הורמון שמעיד על רמת הסידן בדם שעשויה להיות מושפעת מהטיפול).
בורוסומאב משפר את ממצאי הרנטגן של רככת, מפחית עיוותים ברגליים ומשפר גדילה אצל ילדים. אצל מבוגרים נראה שיפור ביכולות מוטוריות, נוקשות מפרקים, ושיפור במינרליזציה של עצמות.
לא ינתן טיפול בבורוסומאב במקביל לטיפול בויטמין D ופוספט מכיוון שיכול לגרום להיפרפוספטמיה (רמות גבוהות מידי של פוספט בדם).
קיימת גישה לשלב טיפול בהורמון גדילה על מנת למקסם את גובה המטופלים. הורמון גדילה עשוי לשפר גם תסמינים של מחסור בפוספט ומינרלים ואת חוזק השרירים. הגישה הרווחת היא לשלב מתן הורמון גדילה עם בורוסומאב.
טיפול תרופתי לא מספק במהלך הילדות וההתבגרות עלול להוביל לעיוותים מחמירים בגפיים התחתונות. אצל אנשים אלה, מומלץ על טיפול כירורגי על מנת ליישר את העיוות.
בנוסף לטיפולים המוצעים, יש צורך במעקב וטיפול סימפטומטי תומך אשר מערב צוות רב תחומי. טיפול בתסמינים המערבים את המערכת הקרניאלית אצל מומחה בהתאם לצורך.
עקמומיות ברגליים יכולה להיות מטופלת באמצעות ניתוח Guided growth (ניתוח קטן שבו מנצלים את פוטנציאל הגדילה של העצם ומעכבים חלקים של לוחית הגדילה של הילד כדי לתקן את הסטייה) או ניתוחים שונים על פי המלצת אורטופד או כירורג. במקרים קשים מתבצע ניתוח להחלפת מפרק. בנוסף, ייתכנו המלצות על תרופות נגד כאב ודלקת ועל שיקום פיזיותרפי.
תסמינים דנטליים מטופלים בהתאם להמלצת רופא שיניים.
הטיפול בליקוי שמיעה תלוי בחומרת הליקוי ומותאם לגיל ולמטרות התקשורת של האדם ובני משפחתו. הטיפול מערב צוות רב תחומי ומתמקד בלימידה ויצירה של דרכי תקשורת בגילאי הילדות. ובבגרות, שימור יכולות תקשורת ודיבור. במקרים רבים יש שימוש בעזרי שמיעה או שתלים.
במקרים שבהם מתעורר היפרפרהתירואידיזם משני (לרב תופעת לוואי של טיפולים) ניתן לשקול ניתוח לכריתת בלוטת יותרת התריס.
באופן דומה, תסמינים אחרים שמופיעים יטופלו על פי המלצת מומחה באותו אופן שבו ינוהלו אצל מטופלים שאינם חולי XLH.
חשוב להכיר כי להימנע ממתן טיפולים מסוימים ב־XLH כגון פוספט ללא ויטמין D פעיל (מגביר סיכון ליתר־פעילות בלוטת הפאראתירואיד) או ויטמין D פעיל כטיפול יחיד (עלול לגרום להיפרקלצמיה, היפרקלצוריה ונפרוקלצינוזיס). בנוסף, יש להמנע מתרופות קונבנציונליות לאוסטיאופורוזיס במקרים של שברים (כיוון שעלולים להחמיר את המצב)
בדיקות שאינן מומלצות בשגרה כוללות מיפוי עצמות, בדיקת צפיפות עצם וביופסיית עצם. בדיקות אלו לא שימושיות, אלא אם יש חשד לאבחנה אחרת.
סיכון גנטי לבני משפחה
המחלה מורשת בתאחיזה לכרומוזום X (כלומר וריאנט גנטי על גבי כרומוזום X) ובצורה דומיננטית (כלומר, מספיק עותק אחד של הוריאנט על מנת לבטא מחלה). נקבות יורשות שני כרומוזומי X, אחד מהאם ואחד מהאב, בעוד שזכרים יורשים כרומוזום X יחיד מהאם וכרומוזום Y מהאב. לכן, הסיכון להוריש את המוטציה במשפחה תלוי אם מקורה באם או באב.
זכרים הנושאים וריאנט פתוגני בגן PHEX מעבירים תמיד את כרומוזום ה-X הפגוע לכל בנותיהם, ולכן כולן תהיינה חולות, אך הם מעבירים לבנים שלהם את כרומוזום ה-Y בלבד, ולכן אף אחד מבניהם לא יירש את הוריאנט.
נקבות אשר נשאיות לוריאנט פתוגני בכרומוזום X מעבירות לכל צאצא עותק אחד מתוך שני הכרומוזומים שלהן. לכן קיים סיכוי של 50% להעביר את הכרומוזום התקין ו-50% להעביר את הכרומוזום עם הוריאנט. כלומר ההסתברות לצאצא חולה היא 50%, ללא תלות במין הצאצא.
בנוסף, ייתכן מצב של מוזאיקה (פסיפס גנטי), קיימות בגופו של אדם שתי אוכלוסיות תאים או יותר הנבדלות במטען הגנטי שלהן. הפסיפס הגנטי אצל ההורה נוצר מכך שלאחר ההפריה ובעת ההתפתחות העוברית של אותו הורה התרחש שינוי גנטי, שגרם להופעת הוריאנט מחולל המחלה רק בחלק מתאי גופו של ההורה. במצב בו המוזאיקה היא בתאי הנבט של ההורה - התאים מהם מתפתחים תאי הזרע בזכר והביציות בנקבה - עלול להיוולד לו ילד חולה שנוצר מהפריה של תא מין שנושא את הוריאנט מחולל המחלה. במצב כזה הסיכון להישנות המחלה אצל אח של חולה מוערך במעל 1%, סיכון גבוהה מבאוכלוסייה הכללית.
