נתונים נוספים
אבחנה
יש לחשוד באבחנה של דיסטרופינופתיות על בסיס ממצאים קליניים ותוצאות בדיקות מעבדה, בייחוד כאשר הם מופיעים לצד היסטוריה משפחתית התואמת מחלה גנטית שעוברת בתורשה בתאחיזה לכרומוזום X. לזכרים יש עותק אחד של כרומוזום X (המיזיגוטים) אותו הם מקבלים מהאם ולפיכך נצפה לראות בהיסטוריה משפחתית חיובית למחלה כי היא עוברת לכל בן מהאם ולא מהאב. לנקבות לעומת זאת יש שני עותקים של כרומוזום X, אחד מהאם ואחד מהאב ולכן הן יכולות לרשת את הוריאנט מחולל המחלה משני ההורים. הממצאים מזוהים בדרך כלל בזכרים, אך גם נקבות עלולות לחלות.
ממצאים קליניים המעוררים חשד לניוון שרירים על שם דושן (DMD), כוללים: חולשה מתקדמת (פרוגרסיבית) המורגשת יותר בשרירים הפרוקסימליים (הקרובים למרכז הגוף), בשני צידי הגוף (סימטרית) ומופיעה בדרך כלל יחד עם הגדלת יתר (היפרטרופיה) של שרירי השוק; תסמינים שמופיעים לפני גיל 5 ותלות בכיסא גלגלים לפני גיל 13.
ממצאים קליניים המעוררים חשד לניוון שרירים על שם בקר (BMD), כוללים: חולשה מתקדמת (פרוגרסיבית) המורגשת יותר בשרירים הפרוקסימליים (הקרובים למרכז הגוף), בשני צידי הגוף (סימטרית) ומופיעה בדרך כלל יחד עם הגדלת יתר (היפרטרופיה) של שרירי השוק. במחלה זו, חולשה בשריר הירך הארבע-ראשי היא בחלק מהמקרים הסימן היחיד למחלה; בחלק מהחולים ישנן התכווצויות שרירים הנגרמות בעקבות פעילות; ישנן התכווצויות שרירים בעת כפיפה של המרפק, שמופיעות בשלב מתקדם של מהלך המחלה אם בכלל וכן תלות בכיסא גלגלים לאחר גיל 16. עם זאת, חשוב לציין שחלק מהחולים נשארים בעלי יכולת הליכה עצמאית בשנות השלושים לחייהם ולעתים נדירות גם בשנות ה-40 ומעבר להן.
סימן שמאפשר להבדיל בין שתי מחלות ניוון השרירים הוא שהכוח של השרירים האחראים לכיפוף הצוואר נשמר בחולי BMD ולא בחולי DMD. ישנם חולים המצויים במצב ביניים בין BMD ו-DMD ומפתחים תלות בכיסא גלגלים בין הגילים 13 ו-16. ישנם סימנים ששוללים את האבחנה בדיסטרופינופתיה, ביניהם פגיעה בחושים או פסציקולציה, כלומר התכווצויות רק של קבוצת סיבי שריר המעוצבבים על ידי אותו סיב עצב.
הממצאים הקליניים שמעוררים חשד לקרדיומיופתיה מורחבת (DCM) הקשורה לגן DMD, כוללים קרדיומיופתיה מורחבת (הרחבת החדר השמאלי בלב וירידת יכולת ההתכווצות) המופיעה עם אי ספיקת לב וניכרת בזכרים בדרך כלל בין גיל 20 ל-40 ובנקבות בגיל מאוחר יותר. בדרך כלל, חולים אלו יתאפיינו בהיעדר ראיות למחלה בשריר השלד או שהם מסווגים כבעלי תסמינים של מחלת BMD מתחת לרף הקליני. לבסוף, ישנה התקדמות מהירה של המחלה המסתיימת במוות בתוך מספר שנים אצל זכרים והתקדמות איטית יותר לאורך עשור או יותר בנקבות.
לנבדקים עם חשד לדיסטרופינופתיות מבצעים בדיקה של ריכוז קראטין קינאז בסרום הדם. רמות גבוהות פי 10 או יותר מהטווח התקין מזוהות בכל החולים עם DMD ופי 5 מהטווח התקין בכל החולים עם BMD. רמות גבוהות של קראטין קינאז בסרום הדם מזוהות גם ברוב חולי קרדיומיופתיה מורחבת הקשורה לגן DMD. בכמחצית מהנקבות הנושאות עותק אחד של וריאנט המחולל מחלת DMD (הטרוזיגוטיות) מזהים רמות קראטין קינאז גבוהות פי 2 עד 10 מהטווח התקין וכך גם בכ-30% מהנשאיות לוריאנט שמחולל מחלת BMD.
האבחנה הסופית של המחלה מבוססת בנבדק זכר על ממצאים קליניים אופייניים וריכוז גבוה של האנזים קראטין קינאז ו/או על ידי זיהוי בבדיקה גנטית מולקולרית של עותק אחד של וריאנט מחולל מחלה בגן DMD, המצוי על כרומוזום ה-X הבודד שישנו לזכר (המיזיגוטי). בנבדקת האבחנה הסופית של המחלה מבוססת על ממצאים קליניים אופייניים וריכוז גבוה של האנזים קראטין קינאז ו/או על ידי זיהוי בבדיקה גנטית מולקולרית של עותק אחד של וריאנט מחולל מחלה בגן DMD, המצוי על אחד משני כרומזומי ה-X שיש לנקבה (הטרוזיגוטית).
השיטות לביצוע בדיקה גנטית מולקולרית לאבחון דיסטרופינופתיות כוללות בדיקה ממוקדת בגן DMD ופאנל רב-גני. משום שמרבית הוריאנטים מחוללי המחלה בגן DMD כוללים מחיקה של אקסון אחד או יותר מהגן, כלומר מחיקה של אחד או יותר מחלקי הגן המקודדים לחלבון הסופי, יש לבצע קודם כל אנליזת מחיקות/הכפלות ממוקדת לגן DMD. לאחר מכן, מבצעים ריצוף של הגן אם אנליזת המחיקות לא זיהתה וריאנט מחולל מחלה. פאנל רב-גני כולל את DMD וגנים אחרים שרלוונטיים לאבחנה המבדלת ומאפשרים להבדיל בין דיסטרופינופתיות ומחלות אחרות עם תסמינים דומים. פאנל רב-גני עשוי להוות את שיטת הבדיקה המתאימה ביותר לחולים עם תסמינים קלים יחסית, כמו זכרים עם BMD ונקבות, שכן יתכן שתסמיניהם לא יעידו בבירור על חשד לדיסטרופינופתיה.
בדיקת צ'יפ גנטי (CMA) עשויה להועיל על מנת לזהות את המחלה במקרים שהיא נגרמת ממחיקה או הכפלה של מספר גנים (contiguous gene syndrome). יש לשקול לבצע בדיקה זו ראשונה במקרה של נבדק המציג חשד לא רק לדיסטרופינופתיה אלא גם לבעיות רפואיות אחרות שיכולות לנבוע מחוסר במספר גנים המצויים קרובים זה לזה על כרומוזום X. המחלות שעשויות להופיע לצד דיסטרופינופתיה במצב זה כוללות את מחלת העיניים הניוונית של הרשתית "רטיניטיס פיגמנטוזה" המופיעה שלא כחלק מתסמונת, מחלה בשם CGD שפוגעת בהגנה על הגוף מזיהומים, תאי דם אדומים פגועים שמשתייכים לקבוצת דם ייחודית על שם McLeod, מחסור באנזים גליצרול קינאזה ויצירת חסר (היפופלזיה) של בלוטות יותרת הכליה. בדיקות צ'יפ גנטי מזהות לעתים גם חולים אסימפטומטיים עם מחיקה או הכפלה בלתי צפויה או מקרית בגן DMD.
לעתים יש לשקול אפיון גנומי מקיף, שיכול להיעשות באמצעות ריצוף כלל אקסומי, כלומר של כל האזורים בגנום המקודדים לחלבונים. שיטה נוספת לביצוע אפיון גנומי מקיף היא ריצוף כלל גנומי (WGS). שיטות אלו מאפשרות לאבחן מחלה גנטית שלא נחשדה קודם לכן ומאפשרות זיהוי של חולי דיסטרופינופתיה כאשר ביטויי המחלה בלתי רגילים. אם ריצוף כלל אקסומי לא מביא לאבחון הנבדק ניתן לנסות לאבחנו באמצעות בדיקת exome array.
אם באחת הבדיקות שלעיל מזוהה וריאנט מחולל מחלה, הדבר מבסס את האבחנה בדיסטרופינופתיה ואולם קשה לעתים להבדיל על סמך הבדיקה הגנטית בלבד בין BMD ל-DMD. כך למשל, וריאנט מחולל מחלה שנחקר היטב הוא מחיקה של אקסונים 3 עד 7 בגן והוא נמצא גם בזכרים עם DMD וגם בזכרים עם BMD. בכל זאת, ישנו כלל שעובד ב-91%-92% מהילדים החולים שהם מקרה ראשון במשפחה. לפי הכלל, אם הפגם בגן כולל שינוי של מסגרת הקריאה, הילד יחלה בצורה החמורה יותר של ניוון שרירים (DMD) ואם אין שינוי במסגרת הקריאה בצורה הקלה יותר (BMD).
הגן שמקודד לחלבון דיסטרופין הוא הגן האנושי הארוך ביותר שידוע ומורכב מרצף של לפחות 2.3 מיליון בסיסים (כל אחד מהם מיוצג על ידי אות). בתהליך ייצור חלבון בתא, הדנ"א משועתק למולקולת שנקראות רנ"א שליח ולבסוף מתורגם בתא מרנ"א שליח לחלבון. ישנם קודוני התחלה וסיום שמאותתים לתא היכן ברצף הארוך של הגנום האנושי צריך להתחיל לקרוא את הגן והיכן לסיים, הטווח הזה נקרא מסגרת הקריאה. הקוד הגנטי נקרא בשלשות, כך שלמיקום ההתחלה והסיום של מסגרת הקריאה חשיבות רבה.
נקודת ההתחלה של מסגרת הקריאה תהיה האות הראשונה בשלשה הראשונה שהתא יקרא וכל שאר הגן יחולק לשלשות בהתאם. אם בעקבות פגם בגן מסגרת הקריאה זזה מקום, החלוקה לשלשות עשויה כולה להשתנות. פגם זה מקושר לביטוי חמור יותר של המחלה, ביחס לפגיעה באזור מסוים בגן שאינה מזיזה את מסגרת הקריאה.
חריגות מהכלל זוהו בפחות מ-10% מהמקרים ואולם שיעור החריגות עשוי להיות גבוה יותר בחולי BMD ביחס לחולי DMD. לכן חשוב לבצע את האבחון לא רק באמצעות בדיקות גנטיות, אלא גם מאפיינים קליניים. בחולי DMD בשל תזוזת מסגרת הקריאה ומחיקות של חלקים גדולים מהגן, יתכן שהגן לדיסטרופין לא יתבטא ואילו בחולי BMD המצב קל יותר כיוון שיש ביטוי מסוים של דיסטרופין. החדירות של המחלה בזכרים, כלומר האחוז מתוך נשאי הפגם בגן שיסבלו מהמחלה, היא 100% (מלאה).
ישנם מקרים נדירים בהם נקבות מפתחות דיסטרופינופתיה קלאסית, בדומה לזכרים. זוהו מנגנונים גנטיים שקשורים למקרים הנדירים הללו וכוללים: מחיקה שמערבת את אזור 21.2 בזרוע הקצרה של כרומוזום X, שמזוהה על ידי בדיקת צ'יפ גנטי; ארגון מחדש של החומר הגנטי בכרומוזום X המערב את אזור 21.2 בזרוע הקצרה או היעדר מוחלט של כרומוזום X (כמו בתסמונת טרנר), שמזוהים בבדיקת מבנה ומספר הכרומזומים (בדיקה ציטוגנטית); דיזומיה חד הורית (uniparental disomy), מצב שבו במקום שנקבה תקבל כרומוזום X יחיד מכל הורה היא מקבל שני עותקים מאחד ההורים ומזהים זאת באמצעות בדיקה לאיתור דיזומיה חד הורית (UDP); מקרים בהם לנקבה יש שני וריאנטים מחוללי מחלה שונים זה מזה, אחד בכל עותק של הגן הפוגעים שניהם בחלבון דיסטרופין (מצב המכונה הטרוזיגוט מורכב); וכן מצב של השתקה לא אקראית - במצב הרגיל בכל תא אצל הנקבה מושתק באופן אקראי אחד מהעותקים של כרומוזום X, אולם אם ההשתקה מוטה כך שהעותק הבריא מושתק בדרך כלל והפגום מתבטא עשויה להתפתח מחלה קלאסית. החדירות של המחלה בנקבות משתנה ועשויה להיות תלויה בדפוס ההשתקה של כרומוזום X.
טיפול בשוטף
טיפול הולם בביטויי המחלה של אנשים עם דיסטרופינופתיה יכול להאריך את חייהם ולשפר את איכות החיים. הטיפול בקרדיומיופתיה (מחלת לב) המתלווה לניוון שרירים על שם דושן או בקר, נעשה בהתאם להוראות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים וגופים נוספים. הטיפול במקרים שמופיעה רק המחלה הלבבית קרדיומיופתיה מורחבת הקשורה לגן DMD, נעשה באופן דומה לטיפול בקרדיומיופתיה שמתלווה לניוון שרירים.
ילדים חולים מטופלים בדרך כלל בשלב מוקדם במעכבי ACE ו/או בחוסמי בטא. מעכבי ACE מעכבים אנזים בשם זה, שהוא בעל תפקיד במערכת בשם RAAS החשובה לשליטה בלחץ הדם. נטילת המעכבים גורמת להרחבת כלי הדם ותורמת להפחתת לחץ הדם. חוסמי בטא הם משפחה של תרופות שחוסמות קולטני בטא אדרנרגיים, שלהם תפקיד בגירוי תאים לתגובת מתח. כשהקולטנים אינם חסומים, הם למשל מעלים את קצב הלב בתגובה לקישור לאדרנלין, בעת מצב לחץ או מתח.
בחולים שטופלו בשילוב של מעכבי ACE וחוסמי בטא זוהה שיפור התחלתי בתפקוד החדר השמאלי בלב ואולם יש לציין שהשימוש במעכבי ACE בלבד הניב גם הוא תוצאות דומות. הזמן האופטימלי להתחיל את הטיפול אינו ידוע, אבל מרבית הקרדיולוגים יתחילו את הטיפול כאשר מקטע הפליטה של החדר השמאלי יורד מתחת ל-55% וכן כאשר בעת ההתכווצות, החדר השמאלי בלב מתקצר בפחות מ-28% (fractional shortening). כשהוא רפוי החדר השמאלי בלב מתמלא בדם ובעת התכווצותו הוא מזרים אותו בפעימה לאבי העורקים ומשם לחלקי הגוף השונים. מקטע הפליטה הוא מדד לתפקוד הלב בעת ההתכווצות (סיסטולה) ומוגדר כיחס שבין נפח הפעימה שיוצאת מהחדר, לנפח החדר כשהוא מלא בדם רגע לפני הפעימה. גם שיעור ההתקצרות של החדר השמאלי בעת שהוא מתכווץ מהווה מדד לתפקודו.
טיפול אפקטיבי נוסף בקרדיומיופתיה בחולי DMD ו-BMD הוא באמצעות חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II, משפחה של תרופות המשפיעה על רכיב אחר במערכת השליטה בלחץ הדם RAAS. תרופות אלו, המכונות בקיצור גם ARBs יעילות במידה דומה למעכבי ACE ומתאימות לחולים שיש להם סבילות נמוכה למעכבי ACE ומפתחים תופעות לוואי בעת הטיפול בהם. במקרים שיש כבר אי-ספיקת לב ניכרת, משתמשים לפי הצורך בטיפולים אחרים ביניהם תרופות משתנות ודיגוקסין, שהינה תרופה ותיקה לאי ספיקת לב. השתלת לב מוצעת לחולים עם קרדיומיופתיה מורחבת חמורה ו-BMD (הצורה הקלה יותר של ניוון השרירים), שהממצאים הקליניים שלהם מעידים על מעורבות מוגבלת של שרירי השלד או היעדר פגיעה בהם.
הטיפול בעקמת בחולי DMD ו-BMD כולל סד או ניתוח. מרבית המטופלים צריכים בשלב מסוים ניתוח לאיחוי חוליות עמוד השדרה. איחוי החוליות ותיקון העקמת נעשים באמצעות שתלי עצם ומוטות מתכת שמשמשים לקיבוע. אין מניעה להשתמש במוטות מתכת בחולי DMD ו-BMD (אין התוויית נגד). מיעוט מהחולים לא מפתחים עקמת משמעותית ועשויים לא להזדקק לניתוח לאיחוי חוליות עמוד השדרה.
מחקרים הראו שטיפול בקורטיקוסטרואידים מחזק את השרירים ומשפר את התפקוד של חולי DMD. קורטיקוסטרואידים הם הורמונים סטרואידים המיוצרים על ידי קליפת בלוטות יותרת הכליה ולהם תפקידים כמווסתים של מערכת הדם ומערכת החיסון. הטיפול בקורטיקוסטרואידים הוא הטיפול המועדף לחולי DMD לאחר גיל 4 ועל אף שנעשה בו שימוש בגילים צעירים יותר הוא לא הוכח כיעיל בהם. הטיפול לא מומלץ לפני גיל שנתיים. ההמלצות לטיפול בקורטיקוסטרואידים נקבעו על ידי האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה (AAN) והאגודה לנוירולוגית ילדים (CNS) ועל ידי קבוצת עבודה שעסקה בשיקולים בטיפול ב-DMD.
לבנים עם DMD יש להציע טיפול בפרדניזון, במינון של 0.75 מ"ג לק"ג ליום ועד למינון מירבי של 40-30 מ"ג ליום. לחלופין, ניתן להציע להם טיפול בדפלזקורט (Deflazacort) במינון 0.9 מ"ג לק"ג ליום ועד למינון מירבי של 39-36 מ"ג ליום. את הטיפול יש להציע מייד כשמזהים התיישרות של עקומת התקדמות היכולות המוטוריות או ירידה ביכולות, מה שמתרחש בדרך כלל בין הגילים 4 ל-8. קודם להתחלת הטיפול יש לדון עם כל חולה ביתרונות האפשריים ובסיכונים של הטיפול בקורטיקוסטרואידים. מדדים שימושיים ליעילות הטיפול הם: מבחן תפקודי שריר מתוזמן, מבחן תפקודי ריאות וגיל אובדן יכולת ההליכה העצמאית.
חשוב לקחת בחשבון את תופעות הלוואי האפשריות בעת טיפול בקורטיקוסטרואידים, ביניהן עלייה במשקל, מראה האופייני לתסמונת קושינג, קומה נמוכה, ירידה בגדילה, אקנה, צמיחת יתר של שיער, תסמינים במערכת העיכול ושינויים התנהגותיים. כמו כן, בקרב מי שמקבלים טיפול ממושך בקורטיקוסטרואידים יש שכיחות גבוהה יותר של שברים בעצמות הארוכות ובחוליות. המינון המיטבי עבור טיפול משמר בקורטיקוסטרואידים הוא 0.75 מ"ג לק"ג ליום פרדינזון או 0.9 מ"ג לק"ג ליום דפלזקורט. טיפול משמר זה ניתן כאשר תופעות הלוואי לא חמורות, ניתן להשיג שיפור מובהק הגם שמשמעותי פחות באמצעות הורדה הדרגתית של פרדניזון לרמה נמוכה עד כדי 0.3 מ"ג לק"ג ליום (או 0.4 במקרה של דלפזקורט).
אם יש עליית יתר במשקל, כלומר שהחולה עובר ביותר מ-20% את המשקל הנורמלי לגובהו במשך 12 חודשים, יש להוריד את מינון הפרדניזון ב-25%-33% ולהעריך מחדש את תוכנית הטיפול לאחר מספר חודשים. אם עליית היתר במשקל נמשכת, יש להפחית את המינון בעוד 25% או יותר, עד למינון המינימלי האפקטיבי (בתוך 3 עד 4 חודשים). אם מתרחשות עלייה משמעותית במשקל או תופעות לוואי התנהגותיות בלתי נסבלות בחולים המטולים בפרדניזון, יש לעבור לטיפול בדלפזקורט במשטר של 10 ימים עם טיפול ו-10 ללא או מינון גבוה בסופי שבוע. במטופלים הנוטלים דלפזקורט יש לעקוב אחר קטרקט (עכירות בעדשת העין) אסימפטומטי (שאינו פוגע בתפקוד היום-יומי) ועלייה במשקל.
קלינאים רבים בוחרים להמשיך את הטיפול בגלוקוקורטיקואידים (כמו פרדניזון ודלפזקורט) גם לאחר אובדן יכולת הליכה עצמאית, במטרה לשמר את חוזק הגפיים העליונות, לעכב את התקדמות הירידה בתפקודי הנשימה והלב וכדי להוריד את הסיכון לעקמת. ממצאי מחקרי עוקבה (מחקרים רטרוספקטיביים) על חולים שקיבלו טיפול יומי ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים מראים כי הוא יכול להוריד את ההתקדמות של עקמת. עם זאת, זוהה בקרבם סיכון גבוה יותר לשברים בחוליות ובעצמות הגפיים התחתונות. חולים המקבלים טיפול סטרואידי נטו להזדקק פחות לניתוח בעמוד השדרה. בשלב זה של הטיפול מאפשרים את הורדת המינון ל-0.6-0.3 מ"ג לק"ג ליום של פרדניזון או דלפזקורט, כך שהוא עדיין יעיל. בחולי התצורה הקלה יותר של ניוון השרירים BMD, יש מידע מוגבל על יעילות הטיפול בפרדניזון אך ניתן לעשות בו שימוש לטיפול בחולשה אצלם.
כיום, ניתן במקרים מסוימים לטפל גם בגורם למחלת הדושן - פגם בייצור דיסטרופין. קיימים טיפולים מאושרים לאחדים מהוריאנטים מחוללי המחלה וטיפולים אחרים מצויים בשלבי ניסויים קליניים ופרה-קליניים. פגמים שונים בגן יכולים לגרום לניוון שרירים, אם הפגם כולל שינוי של מסגרת הקריאה, הנבדק יחלה ברוב המקרים בצורה חמורה יותר של ניוון שרירים (DMD). כאשר מנגנוני התא קוראים את הגן לייצור דיסטרופין, מסגרת הקריאה היא הטווח שבין נקודת תחילת הקריאה של הגן ונקודת הסיום.
בתהליך ייצור חלבון, התא קודם כל קורא את הדנ"א ומשעתק אותו למולקולת רנ"א שליח ולאחר מכן מתרגם את מולקולת הרנ"א שליח לחלבון הסופי. כדי להימנע משינוי מסגרת הקריאה ומחלה קשה, הטיפולים הקיימים שמאושרים על ידי ה-FDA גורמים למנגנוני התא לדלג על מקטע מקודד מסוים (אקסון) במולקולת הרנ"א בו מצוי הפגם שמסיט את מסגרת הקריאה. לאחר הדילוג, התא ממשיך לקרוא את יתר חלקי הרנ"א באופן תקין ומתרגם אותם לחלבון. טיפול זה מכונה Exon-skipping therapy והוא נעשה באמצעות מקטעים גנטיים קצרים סינטתיים (ASO). מקטעים גנטיים אלו המרכיבים את התרופה, מכילים את הקוד המשלים לחלק עליו רוצים לדלג ברנ"א השליח, הם מתחברים אליו וכך מונעים ממנגנוני התא לתרגמו לחלבון.
כ-70% מהוריאנטים מחוללי המחלה בגן DMD מצויים בין אקסונים 45 ל-55 של הגן. טיפולים מאושרים על ידי ה-FDA קיימים עבור פגמים באקסון 51 (כ-13% מחולי DMD), באקסון 53 (כ-10% מחולי DMD) ובאקסון 45. חולים עם פגם באקסון 52 ניתנים לטיפול על ידי הטיפולים הקיימים לאקסון 51 ו-53. התרופה Eteplirsen מאפשרת דילוג על אקסון 51, התרופות Golodirsen ו-Viltolarsen מאפשרות דילוג על אקסון 53 והתרופה Casimersen מאפשרת דילוג על אקסון 45. יחד, הטיפולים המאושרים כיום מסוג זה מתאימים לכ-30% מחולי DMD, סבילות החולים לטיפולים אלו נחשבת טובה וכך גם רמת בטיחותם. טיפולים אלו ניתנים בעירוי לוריד מדי שבוע.
תרופה מסוג אחר בשם Ataluren אושרה באירופה על ידי ה-EMA אך לא על ידי ה-FDA האמריקאי. טיפול זה מיועד לחולים עם פגם מסוים בגן בלבד - החלפה של בסיס אחד (אות אחת) ברצף הדנ"א שגורמת לתרגום הגן לחלבון להפסיק בשלב מוקדם מדי, לפני שהתהליך הסתיים באופן תקין (nonsense mutation). התרופה מאפשרת למנגנוני התא לזהות את קודון הסיום הפגום שמופיע בשלב מוקדם מדי ולהמשיך לקרוא את הגן תוך התעלמות ממנו. הטיפול ניתן דרך הפה, סבילות החולים אליו טובה וכך גם בטיחותו. טיפולים חדשניים להכנסת חומר גנטי שיאפשר ייצור תקין של דיסטרופין (Gene transfer therapy) לתאיהם של החולים וכן טיפולים לעריכת הגן הפגום אצל החולים, מצויים בשלבי ניסוי שונים.
סיכון גנטי לבני משפחה
הגן DMD מצוי על כרומוזום המין X ולכן דיסטרופינופתיות עוברות בתורשה מהורים לצאצים בתאחיזה לכרומוזום X. לזכרים יש עותק אחד של כרומוזום X (המיזיגוטים) אותו הם מקבלים מהאם. אם בן מקבל מהאם כרומוזום X עם וריאנט מחולל מחלה בגן DMD, הוא יפתח מחלה. אביו של חולה זכר אינו בסיכון לחלות, לא יהיה לו עותק של הוריאנט מחולל המחלה (המחלה עוברת לבן מאימו ולא מאביו) ואין צורך לבדוק את האב במקרה שבנו חולה.
במשפחה בה יש יותר מחולה אחד, אימו של חולה זכר נושאת בדרך כלל עותק אחד של הוריאנט מחולל המחלה אותו הורישה לבנה (obligate heterozygote). ישנם מקרים בהם לאם יש יותר מילד חולה אחד, אך אין לה קרובי משפחה אחרים חולים ולא מצליחים לאתר את הוריאנט מחולל המחלה בבדיקת דנ"א בתאי הדם הלבנים שלה. במקרים האלו, לאם יש ככל הנראה מוזאיקה גנטית (פסיפס גנטי) בתאי הנבט. במצב זה, התאים מהם נוצרות הביציות נחלקים לשתיים או יותר קבוצות עם מטען גנטי שונה ורק חלק מהקבוצות נושאות את הוריאנט מחולל המחלה בגן DMD. כך, הצאצאים של האם בסיכון גבוה מהרגיל לפתח את המחלה, משום שהם עשויים לבוא לעולם מהביציות עם הפגם הגנטי. האם עצמה כאמור אינה נשאית של הוריאנט מחולל המחלה ביתר תאי גופה והוריאנט גם לא מופיע ביתר משפחתה המורחבת.
כאשר חולה זכר הוא מקרה יחיד במשפחה, האם עדיין עשויה להיות נשאית של עותק אחד (הטרוזיגוטית) של הוריאנט מחולל המחלה אותו הורישה לבנה, אך ישנה גם אפשרות שהוריאנט מחולל המחלה נוצר לראשונה אצל הבן החולה (דה נובו) ולא קיים אצל האם. רוב של כשני שלישים מהאימהות לזכרים חולים בניוון שרירים על שם דושן, שאין להן היסטוריה משפחתית של DMD, הן כן נשאיות הטרוזיגוטיות של הוריאנט מחולל המחלה.
בחלק מהמקרים בהם האם אינה נשאית הטרוזיגוטית הוריאנט נוצר אצל הבן לראשונה (דה נובו), אך לא בכולם. מתוך המקרים בהם האם לא נמצאת כנשאית בבדיקה, הסיבה ב-15%-20% מהפעמים היא שלאם יש מוזאיקה גנטית בתאי הנבט. לכן, כאשר ישנו ילד חולה במשפחה ואם שלא נמצאה כנשאית בבדיקה, עדיין יש סיכוי גבוה מהרגיל שילדים נוספים במשפחה יחלו. לאם יכול להיות שילוב של מוזאיקה בתאי הנבט ומוזאיקה סומטית, מצב בו תאי הגוף שאינם תאי המין נחלקים לשתיים או יותר קבוצות עם מטען גנטי שונה ורק חלק מהקבוצות נושאות את הוריאנט מחולל המחלה. שילוב של שני מצבים אלו מתאפיין בסיכון גבוה יותר להעברת המחלה לצאצאים ביחס לאם שיש לה רק מוזאיקה בתאי הנבט.
מומלץ לאם לחולה לבצע בדיקה גנטית מולקולרית, יש לכך חשיבות שכן יש לבצע מעקב אחר תפקוד הלב בנקבות שהן נשאיות הטרוזיגוטיות. במקרה שהוריאנט מחולל המחלה מופיע לראשונה אצל החולה (דה נובו), בדיקות גנטיות מולקולריות עשויות לחשוף את מקור הפגם הגנטי. המידע על מקור הפגם מאפשר להעריך אילו ענפים של המשפחה נמצאים בסיכון למחלה.
לעתים נדירות, נקבה יכולה להיות החולה היחידה במשפחה. בשונה מזכרים, לנקבות יש שני עותקים של כרומוזום X, אחד מהאם ואחד מהאב ולכן הן יכולות לרשת את המחלה מכל אחד מההורים. כמו כן, ישנם מקרים בהם הפגם בגן DMD מופיע לראשונה אצל החולה הנקבה (דה נובו) ולא קיים אצל ההורים. במקרים של חולות נקבות בדיקה גנטית מולקולרית של האם והאב מומלצת.
כאשר אימו של חולה היא נשאית לעותק אחד של הוריאנט מחולל המחלה (הטרוזיגוטית), הסיכוי שתעביר אותו בכל הריון הוא 50%. זכרים שיורשים את הוריאנט מחולל המחלה יחלו ונקבות שיורשות אותו יהיו בעצמן נשאיות הטרוזיגוטיות ועלולות לסבול מקשת של ביטויים קליניים. זכרים עם DMD בדרך כלל הולכים לעולמם לפני גיל הפוריות או סובלים מפגיעה קשה מכדי להתרבות.
זכרים עם BMD וקרדיומיופתיה מורחבת (DCM) הקשורה לגן DMD, עשויים להעמיד צאצאים. כאשר אב הוא חולה, הוא יעביר את הוריאנט מחולל המחלה לכל בנותיו ולא יעביר אותו כלל לבניו. לאחר שמזהים במשפחה את הוריאנט מחולל המחלה, ניתן לבצע בדיקות נשאות לבנות משפחה בסיכון, בדיקות טרום לידה וכן אבחון גנטי טרום השרשה, שהינו אבחון תקינות הגנים של עובר בהליך של הפריה חוץ גופית.
