נתונים נוספים
אבחנה
אין עדיין קריטריונים רשמיים לאבחון דיסטוניה הקשורה לגן KMT2B. חשד למחלה מתעורר בעקבות אוסף של סימנים קליניים, תוצאות של בדיקות מעבדה וממצאים בבדיקות דימות. המהלך הקליני שמעורר חשד למחלה כולל תחילה הופעה של דיסטוניה בעשור הראשון לחיים (ייתכן גם בעשור השני או מאוחר יותר), כשבמרבית המקרים היא מתחילה ברגליים. הסימנים לדיסטוניה ברגליים הם הליכה על הבהונות (במקום על כף הרגל כולה), הפרעה להליכה ובעיות שיווי משקל. במיעוט המקרים מופיעה כבר בתחילת המחלה דיסטוניה בידיים, בצוואר או בגו. עם העלייה בגיל ניכרת דיסטוניה של הצוואר, בית הקול ו/או של הראש. הדיסטוניה המתקדמת אצל החולים מובילה לפיתול צוואר (torticollis), מצב שבו מנח הראש והצוואר של החולה אסימטריים וכן להסטת הראש לאחור (retrocollis). עוד היא גורמת לדיסארטריה, שהיא חוסר דיוק בהגייה הפוגע במובנות הדיבור, או אף לאובדן מוחלט של היכולת לדבר באופן רהוט (אנארטריה), הפרעת בליעה (דיספגיה) וקושי ללעוס. תוך שנתיים עד 11 שנים מיום שהתחילה המחלה, היא מתקדמת לכדי דיסטוניה כללית.
ממצאים מחשידים בבדיקת דימות מופיעים לעתים קרובות אצל חולים צעירים (בגיל 3 עד 18). ב-MRI מוח של החולים ניתן לזהות פסים עדינים לטרליים וסימטריים, שבהם רקמת המוח מחזירה אות בעוצמה פחותה (hypointense) באזור של הגלובוס פלידוס (חלק מגרעיני הבסיס של המוח). הפסים מופיעים בסריקות MRI ברצפים שונים, כמו T2-weighted, T2*-weighted, susceptibility-weighted ו-echo-planar b0-diffusion imaging. ייתכן שממצא זה הוא תלוי גיל, שכן הוא לעתים קרובות לא מזוהה בחולים מבוגרים ונעשה פחות בולט עם הזמן. במקרה אחד של חולה שנבדק ב-MRI בגיל 13 ואחר כך בגיל 17, נמצא כי אכן הממצא הפך לניכר פחות. סריקות מסוג DaTSCAN ו- FDG-PET-CT הראו תוצאות רגילות ללא ממצא חריג ב-3 חולים שנבדקו.
בדיקה של נוזל המוח והשדרה הראתה אצל 13 חולים שינויים קלים ברמות של מטבוליטים (תוצרים של תהליך חילוף החומרים) של מוליכים עצביים מסוימים (מסוג מונו-אמינים). אצל כמה חולים התגלתה ירידה מינורית ברמה של חומצה הידרוקסיאינדולאצטית (5-HIAA), שהיא תוצר פירוק של סרוטונין. עם זאת, אצל חולים אחרים הייתה דווקא עלייה קלה ברמת 5-HIAA וברמה של BH4, גורם משלים שנחוץ ליצירת מוליכים עצביים דוגמת דופמין וסרוטונין ולתהליכים נוספים.
אבחנה סופית בדיסטוניה שקשורה לגן KMT2B מבוססת על בדיקה גנטית מולקולרית. יש שני שינויים גנטיים עיקריים שגורמים למחלה. כיוון שהיא אוטוזומלית דומיננטית, מספיק שיתרחש שינוי רק באחד משני העותקים של הגן על מנת לגרום למחלה. האפשרות הראשונה והנפוצה יותר בקרב החולים (זוהתה ב-26 חולים) היא וריאנט מחולל מחלה שגורם לשינוי ממוקד בגן KMT2B. האפשרות השנייה (שזוהתה ב-10 חולים) היא איבוד מקטע שלם מתוך הכרומוזום (interstitial deletion) שכולל מחיקה של גן KMT2B כולו וייתכן שגם גנים נוספים באזור 13.12 בזרוע הארוכה של כרומוזום 19.
גישות שונות לביצוע בדיקה גנטית מולקולרית כוללות בדיקות ממוקדות (בדיקה הממוקדת בגן יחיד או פאנל רב-גני) ואפיון גנומי מקיף. בדיקה ממוקדת דורשת מהקלינאי לשער תחילה מהו הגן שבסבירות גבוהה מעורב בתסמונת ואין זה נדרש באפיון גנומי מקיף. כאשר ישנם די סימנים המחשידים באבחנה של דיסטוניה הקשורה ל-KMT2B, האבחנה מתבצעת בדרך כלל באמצעות בדיקה ממוקדת. ואולם, כאשר התמונה הקלינית חמקמקה יותר, סביר שהאבחנה תושג על ידי אפיון גנומי מקיף.
במקרה שישנה אבחנה משוערת, מומלץ להתחיל בבדיקת צ׳יפ גנטי (Chromosomal microarray analysis). שיטה זו היא בדיקה מולקולרית כמותית של הכרומוזומים, בעזרתה אפשר לאבחן שינויים כמותיים (חוסרים או הכפלות) בחומר הגנטי. הבדיקה משווה בו זמנית במקטעי דנ״א רבים, בין כמות החומר הגנטי המצוי בנבדק לכמות התקינה שאמורה להיות. הבדיקה משתמשת במערך של גלאים גנטיים, שפועלים כך שבעת שיש עודף של חומר גנטי במקטע מסוים הבדיקה תראה אות פלואורסצנציה מוגבר ואילו מחיקה תתבטא באות חלש מהרגיל. הבדיקה מסוגלת לזהות מחיקות והכפלות גדולות לאורך הכרומוזומים שלא מזוהות על ידי בדיקת ריצוף רגילה, כמו המחיקה באזור 13.12 בזרוע הארוכה של כרומוזום 19 שקיימת אצל חלק מהחולים בדיסטוניה הקשורה לגן KMT2B.
אם הסיבה למחלה הגנטית עדיין לא נמצאה, ממשיכים לביצוע בדיקה הממוקדת בגן KMT2B. מתחילים בריצוף הגן, על מנת לזהות כמה סוגים של וריאנטים גנטיים: מקרים שבהם החלפת בסיס אחד בדנ"א הובילה להחלפת חומצת אמינו ברצף של החלבון (missense), מקרים שבהם החלפת בסיס אחד בדנ"א הובילה ליצירת קודון עצירה באמצע הגן - מה שגורם להפסקת תרגום החלבון בטרם הושלם (nonsense), שינויים בגן הפוגעים בעיבוד של מולקולת הרנ"א המשועתקת מהגן (splice site variants) וכן מחיקות ותוספות קטנות ברצף הגן. יש לשים לב כי כתלות בשיטת הריצוף, ייתכן שלא יזוהו מחיקות של מקטע מקודד שלם מתוך הגן (אקסון יחיד), של כמה מקטעים מקודדים (כמה אקסונים) או מחיקות או הכפלות של הגן כולו. אם הריצוף לא מזהה וריאנט מחולל מחלה, ניתן לבצע אנליזת מחיקות והכפלות על מנת לזהות מחיקות גדולות של אקסון שלם מתוך הגן או מחיקה או הכפלה של הגן כולו.
אפשרות נוספת לבדיקה ממוקדת היא פאנל רב-גני לאבחון דיסטוניה, שהוא פאנל בדיקה הכולל מספר גנים המצויים באבחנה המבדלת של דיסטוניה גנטית. לבדיקה זו יש שני יתרונות בולטים. ראשית, יש סבירות גבוהה שהיא אכן תזהה את הגורם הגנטי למחלה מבין המחלות המתאימות לסימנים. שנית, בניגוד לאפיון גנומי מקיף שמאתר אלפי שינויים הקיימים בדנ"א של כל אדם, בפאנל של מספר גנים נבחרים יש פחות ממצאים שמשמעותם לא מובנת או לא מסבירה את המחלה. השיטות שבהן נעשה שימוש בפאנל רב-גני כוללות ריצוף, אנליזת מחיקות או הכפלות של הגנים הנבדקים ו/או בדיקות נוספות שאינן כוללות ריצוף. במקרה של מחלה זו מומלץ לוודא שמבצעים פאנל רב-גני שכולל אנליזה של מחיקות והכפלות. יש לשים לב כי הרכב הפאנל ורגישות הבדיקות שמבוצעות לכל גן יכולים להשתנות ממעבדה למעבדה.
אפיון גנומי מקיף נעשה על ידי ריצוף אקסום (WES) או ריצוף גנום (WGS). ריצוף אקסום הוא השיטה בשימוש נרחב יותר מבין השתיים, במסגרתה מרצפים את כל חלקי הקוד הגנטי המקודדים לחלבונים. אם ריצוף אקסום לא מזהה את הסיבה הגנטית למחלה ובייחוד כאשר נראה שמדובר במחלה העוברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית, ניתן להשתמש בבדיקת צ׳יפ אקסום. בדיקת צ׳יפ אקסום (exome array) היא בדיקה שנועדה לאתר מצבים שבהם יש אצל הנבדק שינויים במספר העותקים – חוסר או עודף – של מקטעים גנטיים הידועים כקשורים למחלה. באמצעות מספר רב של גלאים הבדיקה מאפשרת לסרוק במקביל מספר רב של גנים המעורבים במחלה ולזהות את הסיבה למחלה גם כאשר הביטויים הקליניים ותוצאות הבדיקות האחרות של החולה אינם ספציפיים.
בדיסטוניה הקשורה לגן KMT2B זוהתה חתימה אפיגנטית ייחודית בתאי הדם הלבנים של החולה, כלומר שישנו פרופיל אפיגנטי מסוים שאופייני למחלה. שינויים אפיגנטיים הם הוספה או הסרה של קבוצות כימיות מסוימות מהדנ"א ומהמבנים שאורזים אותו בתא והם משפיעים על אופן הביטוי של גנים מבלי לשנות את רצף הדנ"א עצמו. ניתן לשקול לבצע בדיקה זו בדגימה של חולים שיש להם את הסימנים המחשידים לדיסטוניה הקשורה ל-KMT2B, אך לא נמצא אצלם וריאנט מחולל מחלה בבדיקת ריצוף ובבדיקת CMA, או במצב שנמצא וריאנט בגן ולא ידוע האם הוא גורם מחלה או מה חשיבותו. מבין השיטות לביצוע בדיקה גנטית מולקולרית, בדיקת ריצוף זיהתה עד היום 26 מהחולים, בדיקת CMA זיהתה 10 מהחולים ואין מידע זמין על היכולת של אנליזת מחיקות והכפלות ממוקדת בגן KMT2B לזהות וריאנטים מחוללי מחלה הקשורים למחלה זו.
ייתכן שישנו קשר בין סוג הוריאנט מחולל המחלה והשכיחות של תסמינים מסוימים. כך למשל, זוהה עיכוב שכלי התפתחותי מוקדם אצל 5 מ-10 חולים עם מחיקה של סגמנט שלם באזור 13.12 בזרוע הארוכה של כרומוזום 19. השכיחות של תסמין זה הייתה נמוכה יותר אצל חולים עם וריאנט מחולל מחלה שגורם לשינוי ממוקד בגן KMT2B (11 חולים מתוך 29). בדומה, מוגבלות שכלית קלה שכיחה יותר אצל חולים עם מחיקה של סגמנט שלם (8 מתוך 10) מאשר אצל חולים עם וראינט שגורם לשינוי ממוקד בגן KMT2B בלבד (13 מתוך 29). יש צורך בזיהוי של חולים נוספים על מנת לוודא שקשרים אלו אמיתיים.
ברמה המולקולרית הגן KMT2B מקודד לאנזים חשוב בגוף שמוסיף קבוצת מתיל להיסטונים (חלבונים שאורזים את הדנ״א). זהו שינוי אפיגנטי, כלומר הוספה או הסרה של קבוצות כימיות מהדנ"א ומהמבנים שאורזים אותו בתא, מבלי לשנות את קוד הדנ״א עצמו. שינויים אפיגנטיים משפיעים על אופן הביטוי של גנים. באופן ספציפי KMT2B שייך למשפחה של אנזימים שמוסיפים קבוצת מתיל לחומצה האמינית ליזין הרביעית בהיסטון 3 (H3K4), שינוי אפיגנטי שגורם בעיקר להפעלה של גנים (ולא לדיכוי שלהם). כאשר פעילותו משובשת, משתבש דפוס הביטוי התקין של גנים בתאים. מנגנון המחלה לא לגמרי ברור. כיוון שהגן מבקר את הביטוי של מגוון גנים אחרים, ייתכן שהמחלה קשורה להשפעה שלו על אותם גנים. כמו כן, במקרים שהמחלה נגרמת ממחיקה של מקטע שלם הכולל מספר גנים, ייתכן שגם הגנים האחרים באזור מעורבים במנגנון המחלה.
טיפול בשוטף
הטיפול בדיסטוניה של החולים באמצעות התרופה ״לבודופה״ ותרופות אנטי-דיסטוניות אחרות (כמו טריהקסיפנידיל, בקלופן, גאבאפנטין, טטרבנזין ובנזודיאזפינים) לא הוכח כמועיל בטווח הארוך במרבית המקרים. למרות זאת, ניסיון לטפל בתרופות אלו נחשב להחלטה סבירה. מחקר משנת 2017 (Lange and colleagues) זיהה שיפור משמעותי של היכולת המוטורית בעת טיפול בתרופות אנטי-מוסקריניות (אנטיכולינרגיות).
גירוי מוחי עמוק (DBS) של גרעיני הבסיס משני צידי המוח, בחלק שנקרא globus pallidus interna, מוביל לשיפור קליני משמעותי. בטיפול DBS מחדירים אלקטרודה המשגרת אותות חשמליים (קוצב) לאזור מטרה מסוים במוח. הטיפול יעיל במיוחד בחולים צעירים וחשוב לשקול את השימוש ב-DBS בחולי דיסטוניה שקשורה לגן KMT2B. שלושה מהחולים שטופלו כך השיגו בחזרה יכולת הליכה עצמאית ואצל חמישה מהחולים שהושתלו אצלם קוצבים השפעתם נשמרה גם אחרי 8 שנים.
התחלה מוקדמת של טיפולי פיזיותרפיה ותוכנית אימונים מותאמת אישית חיוניים לשמירה על התפקוד ולמניעת סיבוכים אורתופדיים משניים למחלה, כגון כוויצוות מפרקים, פריקת ירך ו/או קיפוסקולוזיס. כוויצויות זה מצב שבו מתקבעת גפה בתנוחה מסוימת עקב פגיעה בשרירים והצטלקות, מה שמוביל להתקצרות גידים. קיפוסקוליוזיס הוא מצב של עקמת של עמוד השדרה בשני צירים – בציר הקדמי-אחורי ובציר הצידי. על מנת לתמוך ולשמור על יכולת ההליכה העצמאית, יש להשתמש בעזרים כמו הליכונים, סד שיקומי לקרסול ולרגל (AFO), ועזרים אורתופדיים חיצוניים (אורתוטיקה). יש לשקול במקרה הצורך שימוש בציוד רפואי עמיד ובעזרים כמו כסאות גלגלים, הליכונים, כסאות רחצה, עזרים אורתופדיים חיצוניים (אורתוטיקה) וטיולון לילדים עם צרכים מיוחדים (טיולון אדפטיבי). ריפוי בעיסוק מומלץ לקשיים במוטוריקה העדינה, המשפיעים על תפקודים כמו האכלה, טיפוח, התלבשות וכתיבה.
ריפוי בדיבור חיוני לטיפול בקשיי האכלה ותקשורת. חלק מהחולים נדרשים להיעזר בתקשורת תומכת חליפית (Augmentative and Alternative Communication - AAC) שמציעה עזרים למי שמתקשים בהבעת שפה. הערכת המצב והתאמת הטיפול מבוצעים על ידי קלינאי תקשורת שיש לו מומחיות בתחום זה. ההערכה תבחן יכולות שכליות ופגיעה חושית והמענה יכול לכלול שלל פתרונות - החל מפתרונות מסורתיים יותר כמו תקשורת באמצעות תמונות (picture exchange communication) ועד לפתרונות טכנולוגיים כמו מכשירים המפיקים דיבור. מכשירים אלו תומכים בהתפתחות שפה ודיבור טובים ככל שניתן.
הסתייעות בתזונאים היא חשובה במיוחד על מנת להעריך את הצורך הקלורי של החולים ולהימנע ממצב של תת-תזונה. על מנת להעריך את הסיכון לאספירציות (שאיפת מזון או שתייה למערכת הנשימה) ניתן להשתמש ב-Videofluoroscopy, שהיא בדיקת שיקוף לתפקודי הבליעה. אם לחולה בטוח לאכול בעצמו, מומלץ לשקול טיפול בהאכלה הניתן בדרך כלל במסגרת ריפוי בעיסוק או ריפוי בדיבור. טיפול זה מסייע לשפר קואורדינציה וסוגיות תחושתיות שקשורות להאכלה.
כאשר ישנה פגיעה נשימתית בעקבות שינויים מבניים בחזה הקשורים לעקמת, יש לשקול טיפולים שימנעו זיהומים והחמרה בפגיעה הנשימתית. הטיפולים האפשריים כוללים טיפול מניעתי באנטיביוטיקה בחודשי החורף, פיזיותרפיה, וחיסון לשפעת.
טיפול בעיכוב התפתחותי ומוגבלות שכלית משתנה עם הגיל. על פי המלצות הטיפול בארה"ב מלידה ועד גיל שלוש שנים, התערבות מוקדמת היא חשובה. תוכנית שכזו יכולה לכלול ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת וטיפול בקשיי האכלה אם ישנם. ניתן להיעזר גם בשירותי בריאות נפש לתינוקות, חינוך מיוחד ומומחים לליקוי חושי. בין הגילים שלוש וחמש מומלץ להיעזר בגנים למעוכבי התפתחות ותוכנית ההתערבות המוקדמת בדרך כלל מסייעת במעבר למסגרת זו. הזכאות לשירותי חינוך מיוחדים נקבעת בישראל על ידי ועדות זכאות ואפיון לפי רמת התפקוד של הילד.
חולי דיסטוניה הקשורה לגן KMT2B המתמודדים עם בעיות התנהגות או בעיות חברתיות עשויים להיות זכאים ולהפיק תועלת מטיפולים המשמשים אנשים על הקשת האוטיסטית, כמו ניתוח התנהגות יישומי (ABA therapy). תהליך זה עוזר לשפר כמה מבעיות ההתנהגות השכיחות, הבעיות החברתיות המאפיינות את התסמונת וכן עוסק בחוזקות וחולשות בתפקוד. ניתן להיעזר ברופא שמומחה בהתפתחות הילד על מנת להדריך את ההורים באסטרטגיות להתמודדות עם קשיי התנהגות ומתן טיפול תרופתי בעת הצורך (למשל טיפול תרופתי בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות שיכולה להתלוות לתסמונת).
סיכון גנטי לבני משפחה
המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית דומיננטית. בצורת תורשה זו וריאנט מחולל מחלה באחד מבין שני העותקים של הגן מספיק על מנת לגרום למחלה. ואולם בפועל, כ-84% מהמקרים של המחלה נגרמו מוריאנט חדש שהופיע לראשונה אצל החולה ולא היה קיים קודם במשפחה (דה-נובו) ורק כ-16% מהמקרים התגלו כתורשתיים. המקרים התורשתיים מתחלקים למקרים שבהם ההורה שהוריש את הוריאנט מחולל המחלה גם חולה (10% מכלל המקרים) ומקרים שבהם הורה אסימפטומטי הוריש את הוריאנט (6%). מידע זה מתייחס רק למקרים שבהם היה בידי החוקרים מידע גנטי מהוריו של החולה. לפיכך, גם כאשר נדמה שחולה הוא מקרה ראשון במשפחה מומלץ להוריו להיבדק בבדיקה גנטית מולקולרית שתקבע האם אכן מדובר במקרה חדש או שאחד מהם נושא את הוריאנט מחולל המחלה.
כאשר לא מוצאים את הוריאנט מחולל המחלה בתאי הדם הלבנים של ההורים והוכח שהם ההורים הביולוגיים בבדיקת הורות, ההסבר הסביר ביותר הוא כאמור שהוריאנט הוא חדש, אך הסבר אפשרי נוסף הוא שלאחד ההורים יש מוזאיקה בתאי הנבט. במצב של מוזאיקה (פסיפס גנטי) קיימות בגופו של אדם שתי אוכלוסיות תאים או יותר הנבדלות במטען הגנטי שלהן. הפסיפס הגנטי אצל ההורה נוצר מכך שלאחר ההפריה ובעת ההתפתחות העוברית של אותו הורה התרחש שינוי גנטי, שגרם להופעת הווריאנט מחולל המחלה רק בחלק מתאי גופו של ההורה. במצב בו המוזאיקה היא בתאי הנבט של ההורה - התאים מהם מתפתחים תאי הזרע בזכר והביציות בנקבה - עלול להיוולד לו ילד חולה שנוצר מהפריה של תא מין שנושא את הווריאנט מחולל המחלה. ייתכן גם מצב שבו המוזאיקה היא גם בתאי הנבט של ההורה וגם בחלק מתאי גופו, כך שיהיו לו גם ביטויים קליניים קלים של המחלה. יש לשים לב שבדיקת דנ"א של תאי הדם הלבנים בהורה לא בהכרח תזהה מקרים של מוזאיקה, שכן התאים הנדגמים לא בהכרח יהיו חלק מאוכלוסיית התאים הפגועים. בדיסטוניה הקשורה לגן KMT2B מדובר לעת עתה באפשרות תאורטית בלבד ולא דווחו מקרים של מוזאיקה בתאי הנבט.
ההיסטוריה המשפחתית של חלק מהחולים עלולה להיראות שלילית למרות שהיא למעשה חיובית והם אינם באמת המקרה הראשון במשפחה. זאת, עקב אי אבחון של המחלה אצל קרוב משפחה, מוות מוקדם של הורה לפני הופעת התסמינים, הופעה מאוחרת של המחלה אצל ההורה החולה (שבעקבותיה המחלה טרם אובחנה אצלו) או חדירות לא מלאה. חדירות היא שיעור האנשים שיבטאו את המחלה מבין כל האנשים שנושאים את הפגם הגנטי. המשמעות של חדירות לא מלאה היא שלא כל מי שנושא וריאנט מחולל מחלה בגן KMT2B מפתח מחלה. לכן, לא ניתן לאשר היסטוריה משפחתית שלילית לכאורה אלא אם כן בוצעה בדיקה גנטית מולקולרית על הורי הנבדק.
הסיכון לאחים של חולה תלוי בסטטוס הגנטי של ההורים. אם אחד ההורים נושא וריאנט מחולל מחלה בגן KMT2B הסיכון שיעבור בתורשה בכל היריון הוא 50%. בכל זאת, לא ניתן לנבא האם צאצא שיירש את הוריאנט מחולל המחלה יחלה (בשל החדירות המופחתת) או כיצד תתבטא אצלו המחלה (היא מתבטאת באופן מגוון אפילו בתוך אותה משפחה). כאשר לא נמצא וריאנט מחולל מחלה בתאי הדם הלבנים של זוג הורים לחולה הסיכון בכל היריון נחשב עדיין לגבוה מבאוכלוסייה הכללית, בערך כ-1%, בשל האפשרות שאצל אחד ההורים ישנה מוזאיקה בתאי הנבט. יש לזכור שבשל החדירות המופחתת של המחלה, גם כאשר שני ההורים לא חולים, כל עוד הם לא נבדקו גנטית ישנו סיכון שאחד מהם נושא את הוריאנט מחולל המחלה ועלול להעבירו בתורשה לצאצאיו. אם אחד ההורים לחולה נושא וריאנט מחולל מחלה בגן, בני משפחתו המורחבת של ההורה עשויים גם הם להיות בסיכון.
במשפחה שבה זוהה וריאנט מחולל מחלה ניתן לבצע בדיקת נשאות לקרובי משפחה בסיכון. הזמן האופטימלי לפנייה לייעוץ גנטי לקביעת הסיכון הגנטי ודיון בזמינות של בדיקות גנטיות טרום לידה או טרום השרשה, הוא לפני ההיריון. ראוי להציע ייעוץ גנטי, כולל דיון בסיכונים לצאצאים והאפשרויות הקיימות להעמדת צאצאים, למבוגרים צעירים שהם נשאים או בסיכון להיות נשאים לוריאנט מחולל מחלה בגן KMT2B. בייעוץ הגנטי דנים באפשרויות הקיימות ביניהן ביצוע בדיקות טרום לידה וכן אבחון גנטי טרום השרשה. אבחון גנטי טרום השרשה (PGD) הוא שיטה המאפשרת אבחון גנטי של טרום-עובר בתהליך של הפריה חוץ גופית, על מנת לאפשר לידות של תינוקות בריאים במשפחות שקיים בהן סיכון גבוה להורשת מחלה גנטית קשה לתינוק.
